PELEDEISTA EN RED.....RUMBO AL 2012

FORMULARIO DE INSCRIPCION PARA FORMAL PARTE DEL MOVIMIENTO NACIONAL


PELEDEISTA EN RED.....RUMBO AL 2012... SE TU EL LIDER QUE NOS REPRESENTE.



NOMBRE(S) ____________________________________________



APELLIDO(S):__________________________________________



NOMBRE ARTISTICO: ___________________



CEDULA DE IDENTIDAD Y ELECTORAL/LICENCIA DE CONDUCIR/PASAPORTE/CARNET ESTUDIANTIL: _______________________

RESIDENCIA Y DOMICILIO: CASA/APTO: _________________

EDIFICIO/CONDOMINIO: ________________________________

RESIDENCIAL___________________________________________

PARAJE/SECCION/SECTOR/ENS. __________________________

DISTRITO MUNICIAL: ____________________________________

MUNICIPIO: ____________________________________________

PROVINCIA: ____________________________________________

CORREO ELECTRONICO (E-MAIL) ________________________

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